Evaluación cerebrovascular no invasiva mediante Doppler Transcraneano

Descripción del método

El doppler transcraneal (DTC) estima la velocidad de flujo sanguíneo en las arterias de la base del cerebro mediante la emisión de una onda de ultrasonido de 2 MgHz a través de la escama del temporal, del agujero occipital o de la órbita, y midiendo la frecuencia de las ondas de sonido reflejadas por el movimiento de los glóbulos rojos. La velocidad de los glóbulos rojos es proporcional a la diferencia en la frecuencia entre las ondas de sonido emitidas y reflejadas, conocido como desplazamiento o movimiento doppler (Doppler shift). La primer descripción de la utilidad del Doppler transcraneal fue realizada por Aaslid en 1982, desde entonces es cada vez mayor la utilidad del procedimiento en el paciente neurológico crítico.
La fuente de Doppler focaliza la señal de ultrasonido a una profundidad de 30 a 120 mm desde el cuero cabelludo, según indique el operador. Las arterias se identifican por la profundidad, la dirección del flujo y, si es necesario, por los cambios de dirección o velocidad en respuesta a la compresión carotídea. La cerebral media tiene un ángulo cercano a 0º, lo que la torna la más confiable. El flujo es siempre positivo.
El análisis espectral de la frecuencia Doppler permite la determinación de las velocidades sistólica, diastólica y media en un determinado punto de insonación. La velocidad en este punto puede estar afectada por variables proximales, locales o distales. Ejemplos de variables proximales son la PPC y las estenosis de las arterias; de variables locales la estenosis arterial y el ángulo de insonación; y de las distales el aumento de la resistencia vascular, las estenosis, las comunicaciones anómalas entre arteria y vena y la PIC. Como estas variables no son informadas directamente por las mediciones, la interpretación de las mismas se ayuda con el cálculo del índice de pulsatilidad (IP) que es igual a la diferencia entre la velocidad sistólica (Vs) menos la diastólica (Vd) dividido por la velocidad media (Vm). El rango normal es de 0.5 a 1.1 (3).

Prestaciones

  1. Doppler transcraneano
  2. Evaluación de la reserva hemodinámica cerebral
    1. Mediante reactividad al dióxido de carbono
    2. Mediante test de autorregulación presora
  3. Evaluación de la Presión de Perfusión Cerebral en la embarazada
    1. Identificación de pacientes de alto riesgo de HELLP, pre-eclampsia y eclampsia
    2. Estudio de la cefalea en la embarazada
    3. Optimización del tratamiento antihipertensivo en el embarazo patológico
  4. Evaluación de la presión de perfusión cerebral y de la autorregulación en el paciente neurológico crítico
  5. Monitorización de embolias
  6. Evaluación de foramen oval permeable

Comentarios

  1. Doppler transcraneano

Indicaciones

Evaluación de la circulación cerebral ante la sospecha de enfermedad cerebrovascular (ECV)
Pacientes con antecedentes o factores de riesgo que hacen presumir ECV. Se busca específicamente la asimetría en las velocidades o en el índice de pulsatilidad o la inversión de flujo de la arteria oftálmica (indicador de estenosis carotídea severa)

Evaluación preoperatoria de pacientes añosos con o sin soplos carotídeos
La anestesia general, especialmente en la cirugía cardiovascular y ortopédica, provoca deterioro cognitivo en los pacientes con ECV. El DTC permite identificar los pacientes con riesgo aumentado y disminuirlo mediante terapéuticas anestésicas apropiadas o la monitorización intraoperatoria.

Evaluación de la circulación cerebral en el pre y postoperatorio de cirugía carotídea

Evaluación de la circulación posterior en el vértigo postural benigno con las maniobras de Hallpike.

  1. Evaluación de la reserva hemodinámica cerebral (RHC)



Indicaciones

Cuando el doppler inicial demuestra ECV, la evaluación de la RHC permite la graduación de la misma. De acuerdo a la severidad se evalúan las posibilidades y/o los tiempos de intervenciones terapéuticas.
La RHC puede evaluarse mediante la reactividad al dióxido de carbono (inhalación de CO2 al 7% o técnica de reinspiración de CO2) con control capnográfico o con el test de autorregulación presora (hipotensión provocada por vasodilatación post compresiva de ambos miembros inferiores o compresión carotídea).
La elección de uno u otro método se efectuará de acuerdo con las características del paciente en conjunto con su médico de cabecera.

  1. Evaluación de la Presión de Perfusión Cerebral en la embarazada

Indicaciones

A partir de mediados de los años 90 hasta la actualidad son numerosas las publicaciones que describen la utilidad del DTC para la evaluación de la embarazada de alto riesgo. Belfort, Williams y Zucker entre otros autores han desarrollado diferentes técnicas y tests, así como también han establecido los valores normales del DTC en la embarazada. Se pueden recomendar las siguientes indicaciones:

    1. Identificación de pacientes de alto riesgo de HELLP, pre-eclampsia y eclampsia
    2. Estudio de la cefalea en la embarazada
    3. Optimización del tratamiento antihipertensivo en el embarazo patológico
  1. Evaluación de la presión de perfusión cerebral (PPC), vasoespasmo y de la autorregulación en el paciente neurológico crítico

Indicaciones

1- Hemorragia subaracnoidea

Es sin duda para el diagnóstico de vasoespasmo post HSA la aplicación más estudiada y experimentada del DTC. La presencia de valores de Vm aumentada o IP disminuído permiten el diagnóstico de vasoespasmo, mientras que los valores normales o bajos no lo descartan.
Se sugiere realizar el primer DTC en el día 1 o 2 de la hemorragia para tener un valor basal. Asimismo es útil correlacionar las velocidades del DTC con la de la carótida extracraneana, como el índice de Lindegaard, a fin de diferenciar vasoespasmo de pérdida de la autorregulación por la misma HSA.
2- Infarto cerebral

El DTC es una herramienta útil en el diagnóstico del sitio de  estenosis o de embolia a partir de una estenosis de las arterias cerebrales basales. También es útil para valorar la permeabilidad del polígono de Willis y de las arterias ofttálmicas cuando hay una estenosis crítica u oclusión de la carótida interna, así como las obstrucciones basilares o vertebrales.    
3- Malformaciones arteriovenosas
Los hallazgos de una Vm normal con un IP muy bajo en el contexto de una hemorragia cerebral, son compatibles con el diagnóstico de MAV, que debe ser confirmado por angiografía cerebral. También es útil para el diagnóstico hemodinámico luego de la embolización o resección quirúrgica.
4- Traumatismo encefalocraneano e hipertensión endocraneana



La determinación de la PPC en forma no invasiva y del estado de autorregulación permite disminuir los días de monitorización invasiva de la presión intracraneana (PIC), con la consiguiente menor morbilidad de este procedimiento. También permite evaluar la indicación de la monitorización de la PIC en los pacientes con traumatismo encefalocraneano moderado o en los graves con tomografía normal.
5- Muerte cerebral
Los típicos hallazgos en esta entidad son la ausencia o inversión de la onda diastólica y la presencia de pequeños picos sistólicos tempranos, en al menos dos arterias cerebrales basales. Petty y Domínguez Roldán, entre otros autores, informan  una sensibilidad del 91% y una especificidad del 100 % para el diagnóstico, no influido por otros factores como los farmacológicos o la hipotermia.

  1. Monitorización
    1. Intraoperatoria

Indicaciones

El DTC permite el diagnóstico de embolias aéreas o de trombos plaquetarios durante la cirugía de by-pass aortocoronario. En la cirugía carotídea permite valorar la permeabilidad del polígono durante el clampeo carotídeo, así como la detección de microembolias durante la endarterectomía. En la cirugía endovascular permite la valoración de la circulación colateral durante el test de oclusión.

    1. De la circulación cerebral en las demencias

Indicaciones

El DTC permite el diagnóstico de HITS (high intensity signals) o señales microembólicas. Estas marcan el riesgo de embolización recurrente en demencia tipo Alzheimer y demencia vascular multi infarto, con posibilidades terapéuticas para evitar la progresión de la enfermedad.

    1. De las embolias en valvulopatías
  1. Evaluación de foramen oval permeable

El DTC mediante la inyección intravenosa de burbujas de solución salina agitada permite el diagnóstico de la presencia y magnitud del foramen oval permeable, con la misma certeza diagnóstica del ecotransesofágico y con mucha menos morbilidad y disconfort para el paciente.